医療ネットワークにご参加頂けるクリニックの方、及び販売店の方はご用件の欄に 「医療ネットワークにご参加」もしくは「代理販売店」とご記入ください。 (※)がついている項目はすべて入力してください。
弊社「個人情報保護方針」に同意いただける場合は、「個人情報保護方針に同意する」に チェックを付け「確認画面へ」ボタンを押して確認画面へお進みください。
個人情報保護方針に同意する